[med]Hyponatremia approach
Hyponatremiaคือ serum Na<135mEq/l
3 ปัญหาสำคัญ
1.acute severe hyponatremia อันตราย
2.hyponatremia ในผู้ที่มี underlying disease เพิ่มอัตราการเสียชีวิต
3.การแก้ไขที่เร็วไปใน chronic hyponatremia ทำให้เกิดปัญหาตามมาได้
A.Approachต้องแยกระหว่าง True กับ Pseudohyponatremia
โดยดูที่ plasma osmolarity
1.True hyponatremia: Posm<280
2.Pseudohyponatremia:
2.1 Hyperosmotic hyponatremia เกิดจาก hyperglycemia Posm>280
หากมี hyperglecemia จะทำให้ค่า Na ที่ตรวจหาต่ำกว่าค่าที่แท้จริง
การแก้ต้อง correct Na ก่อน แล้วค่อยแก้ไข
สูตร Correct Na=Na+((BS-100)/100)x1.6หรือ +1.6mEq/100mg glucose ที่เพิ่ม
2.2 Isoosmotic hyponatremia : hyperprotein, hypertriglyceride
B.True hyponatramiaแบ่ง 3 กลุ่ม ตาม extracellular fluid volume
1.Hypervolumic น้ำมากเกิด dilutional หรือ hypotonic condition
สาเหตุ: water retension CHF,liver cirrhosis, renal failure
การรักษา: Loop diuretic (จะขับน้ำมากกว่าเกลือ), จำกัดน้ำ
2.Euvolemic
สาเหตุ:SIADH, ectopic production ADH(small cell CA lung), primary polydipsia
การรักษา:จำกัดน้ำ ไม่ให้ supplement หากไม่ได้ผลค่อยเสริม NaCl +ให้ยาขับปัสสาวร่วมด้วย
3.Hypovolemic เสียน้ำ+เสียเกลือ
สาเหตุ:renal loss(Tubulointerstitial disease), GI loss(diarrhea), Excessing sweating(hot,heavy exercise)
การรักษา:replace iv fluid
กลุ่ม 2,3 หากแยกยาก ทดสอบโดย Fluid challenge test หรือ Restrict fluid แล้วติดตามระดับ Na
Clinical manifestation (เกิดจากcell swelling)
Muscle : muscle clamps, weakness and fatique
CNS dysfunction: Headache to confusion, Lethargy, seizures, and coma
GI tract: Anorexia, Nausea, Vomitting, Abdominal cramps, Diarrhea
การแก้ไข Hyponatremia
Na ที่ต้องการ = 0.6xBWx(plasmaNa-Naที่ต้องการแก้)
หรือ 60 kg : 3%Nss 3cc/hr เพิ่ม 1meq/day
เช่น plasma Na 110 แก้ให้เป็น 120 เป็นต้น ห้ามให้แก้เกิน 12 mEq/day เร็วไปไม่ดี
อีกสูตรใช้ ปริมาตรน้ำมาคำนวณด้วย
delta [Na] /liter of infusate = {[Na]infusate - [Na] serum} / (TBW+1)
TBW = 0.6xIBW (x0.85 if female, x0.85 if elderly)
TBW = total body water, IBW = Ideal Body weight
หมายเหตุ
- if Na < 120 mEq/L อันตรายมีโอกาสเกิด brain stem herniation ต้องเพิ่มระดับ Na อย่างเร็ว 4-6 mEq/L ใน 1-2 ชั่วโมง
- ถ้าเกิดอาการ seizures, severe confusion, coma, brainstem herniation ต้องรีบให้ 3% NSS
- Chronic hyponatremia พบบ่อยกว่า acute การแก้ Na ต้องช้าๆrate
ให้น้อยกว่า 0.5 mEq/L/h or 12 mEq/L/d.ถ้าระดับ Na 120-125 mEq/L ไม่ควรแก้ไวเกิน 48 ชั่วโมง
- 3%Nacl rate = ใช้ BW(kg)= เป็น cc/ hr :ระดับ Na จะเพิ่มขึ้นประมาณ 1 mEq/hr goal
Ex: wt 50 ให้ 50 cc/hr จะเพิ่ม Na=1mEq/l
แก้ไม่เกิน 130 mEq/hr ,Follow up Na q 6-12 hr depend on clinical
สรุปวิธีคิดคำนวณ
วิธีคิดในการคำนวณการแก้ Hyponatremia 2 แบบ นิยมใช้
วิธีแรก ใช้กันทั่วไป
Na deficit (mEq) = 0.6 x BW x delta[Na]
เช่น ชาย 60 kg อยากให้ 3%NaCl ให้ขึ้นจาก 110 --> 120 ในหนึ่งวัน
Na deficit = 0.6 x 60 x (120-110) = 360 mEq
3% NSS 1 L Na = 513 mEqมี
เพราะฉะนั้นต้องให้ rate = ((360/513)*L)/วัน = ((360/513)*1000)/24 hr = 29 mL/hr
EX.คำนวณสรุปง่ายๆBW 60 kg
3% NSS rate 17 cc/h/day = เพิ่มประมาณ 6 mEq/day
3% NSS rate 20 cc/h/day = เพิ่มประมาณ 7 mEq/day
3% NSS rate 30 cc/h/day = เพิ่มประมาณ 10 mEq/day
3% NSS rate 35 cc/h/day = เพิ่มประมาณ 12 mEq/day (1st day ไม่ควรเกินนิ้)
3%NSS 1684 cc/day = เพิ่ม 24 mEq/24 hr = 70 cc/h = cc/hr (70 cc = 1 mEq)นน.เป็น กก. ของคนไข้ หน่วยเป็น
ระดับ Na 1 mEq/hจะเพิ่มขึ้นประมาณ
ข้อดีคือ คิดง่ายเร็ว
ข้อเสียคือ เราไม่ได้นำปริมาตรของสารน้ำที่ใส่เข้าไปมาคำนวณด้วย ในการคำนวณการแก้ deficit ของเรา
อีกวิธีก็คือ เป็นวิธีที่ใช้กันทั่วโลก (เขียนไว้ใน NEJM, PocketMed, Uptodate)
delta [Na] /liter of infusate = {[Na]infulsate - [Na] serum} / (TBW+1) ; TBW = 0.6xIBW (x0.85 if female, x0.85 if elderly)
TBW = total body water, IBW = Ideal Body weight
เช่น เหมือนเดิม 60 kg, 110-120 ใน 1 d by 3%NaCl
delta [Na] / L infusate = (513-110)/(0.6x60 +1) = 10.9 mEq/L ต่อ Liter infusate
แปลว่า
หากให้ 1 L ของ 3% NaCl จะทำให้ Na เพิ่มขึ้น 10.9 mEq/L
ถ้าจะให้เพิ่ม 10 mEq/L ต้องให้ 3% NaCl = 917 mL
คิดเป็น rate = 917/24 hr = 38 mL/hr
วิธีนี้ก็จะใช้ปริมาตรของสารน้ำที่ใส่เข้าไปลงไปด้วย
สองวิธีนี้จะไม่แตกต่างกันมากหาก fluid ที่เลือกเป็นพวกที่ความเข้มข้นน้อยๆ หรือน้ำหนักตัวมากๆ
แต่สำหรับคนไทย น้ำหนักตัวน้อย หากให้ 3% ก็ใช้แบบหลังคงดีกว่า
ส่วนการแก้ในช่วง แรกๆ ใน severe symptomatic hypoNa ละก็ ให้ได้ถึง 1.5-2mEq/L/Hr สัก 3-4 ชม แรก แล้วเจาะดูซ้ำ
โดยไม่ให้เกิน 10-12 mEq /L/day (แม้ว่าจะมีรายงานว่า 8 ก็เกิด ODS ได้แล้ว)
ส่วนใน SIADH ก็จะวุ่นวายหน่อย ตรงที่จะต้องมานั่งคำนวนถึงความสามารถของไตในการขับน้ำอีกซึ่งจำเป็นต้องวัด Urine Osm และ Serum Osm ในการคำนวนด้วย
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น