[med]AF
investigation
CBC BUN Cr ภาวะซีด หรือไตวาย สามารถกระตุ้นให้เกิด AF หรือทำให้การควบคุม
AF ทำได้ยาก
Thyroid function test
Chest X-ray
+,- Echocardiogram เพื่อตรวจว่ามีโรคหัวใจอื่นร่วมด้วยหรือไม่ ใช้ในกรณีที่สงสัยภาวะ AF ในรายที่ผู้ป่วยไม่ได้เป็น AF ตลอดเวลา หรือมีอาการรุนแรง เช่นเป็นลมหมดสติหรือใช้ในการติดตามผลการรักษา
ประเภทของAF
1 First diagnosed atrial fibrillation เป็น atrial fibrillation ที่วินิจฉัยพบเป็นครั้งแรก
2 Paroxysmal atrial fibrillation เป็น atrial fibrillation ที่เกิดขึ้นและกลับเป็น sinus rhythm ได้เอง ส่วนใหญ่กลับได้เองภายใน 24 ชั่วโมง แต่อาจเป็นนานได้ถึง 7 วัน
3 Persistent atrial fibrillation เป็น atrial fibrillation ที่เกิดขึ้นต่อเนื่องนานเกิน 7 วัน หรือไม่สามารถกลับมาเต้นเป็นปกติได้เอง ต้องอาศัยการรักษาด้วยการกลับจังหวะ (cardioversion)
4 Long standing persistent atrial fibrillation เป็น atrial fibrillation ที่เป็นต่อเนื่องมานานกว่า 1 ปีโดยแพทย์และผู้ป่วยตัดสินใจพยายามรักษาให้กลับมาเต้นปกติ
อาการ
อาการอาจเป็นๆหายๆ หรือเป็นต่อเนื่องเรื้อรัง ซึ่งแต่ละคน จะไม่เหมือนกัน บางคนอาจไม่มีอาการ ผู้ป่วยที่เป็นโรคโรคหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วอาจมีอาการดังต่อไปนี้
1.ใจสั่นหรือใจเต้นเร็วไม่สม่ำเสมอ
2. เหนื่อย เพลีย
3. เจ็บ แน่นหน้าอก
4. เวียนศีรษะ หรือเป็นลมหมดสติ
สาเหตุ อาจเกิดได้จากหลายสาเหตุเช่น
1. โรคหัวใจชนิดต่างๆ เช่น โรคกล้ามเนื้อหัวใจ โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคลิ้นหัวใจ โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด
2.โรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไทรอยด์ อ้วน
3.โรคทางเดินหายใจ เช่น โรคถุงลมโป่งพอง ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ
4.โรคไตเรื้อรัง
5.ภาวะเครียด การดื่มสุราหรือเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีนจัด การสูบบุหรี่
6.ผ่าตัดหัวใจ
นอกจากนี้อาจเกิดได้โดยไม่มีสาเหตุเกี่ยวข้องกับโรคใดๆ จัดเป็นความผิดปกติของระบบไฟฟ้าในหัวใจแต่เพียงอย่างเดียว ในกรณีนี้มักพบในคนที่มีอายุน้อย เรียกว่า Lone AF
CHA2DS2-VASc score | |
Risk factor | Score |
Congestive heart failure/LV dysfunction | 1 |
Hypertension | 1 |
Age > 75 | 2 |
Age 65-75 | 1 |
Diabetes | 1 |
Stroke/TIA/thrombo-embolism | 2 |
Vascular disease | 1 |
Sex category (female) | 1 |
Management
1. รักษา precipitating cause ของ AF เช่น hypoxemia, acidosis
2. Antithrombotic
o CHA2DS2-VASc score > 2 หรือมี mitral stenosis หรือ prosthetic heart valve แนะนำให้กิน anticoagulant ได้แก่ warfarin ให้ INR อยู่ที่ระดับ 2.5 (2.0-3.0) หรือ dabigatran 150 mg bid (ถ้า HAS-BLED score > 3 ให้ dabigatran 110 mg bid); **prosthetic aortic valve ให้ INR > 2.0 และ mitral ให้ INR > 2.5
***Rivaroxaban 20 mg OD with evening meal (15 mg OD ถ้า CrCl 30-50) ให้ใน non-valvular AF มีข้อดีเหนือกว่า warfarin เพราะไม่ต้องmonitor INR level ซึ่งทำให้ quality of life ของผู้ป่วยดีขึ้น
***Rivaroxaban 20 mg OD with evening meal (15 mg OD ถ้า CrCl 30-50) ให้ใน non-valvular AF มีข้อดีเหนือกว่า warfarin เพราะไม่ต้องmonitor INR level ซึ่งทำให้ quality of life ของผู้ป่วยดีขึ้น
o CHA2DS2-VASc score = 1 แนะนำให้กิน anticoagulant ได้แก่ warfarin ให้ INR อยู่ที่ระดับ2.5 (2.0-3.0) หรือ dabigatran 110 mg bid
o CHA2DS2-VASc score = 0 ไม่แนะนำให้ใช้ antithrombotic therapy
***ASA low dose < 100 mg/d อาจจะให้แทน anticoagulant ถ้า CHA2DS2-VASc score 0-1 แต่พบว่าanticoagulant สามารถลด disabling stroke/clinically significant arterial embolism ได้มากกว่า 52%โดยไม่เพิ่ม risk ของ major hemorrhage (เพิ่ม risk ICH 0.2% ต่อปี)
***Pericardioversion: ผู้ป่วย AF ที่ต้องการ emergency cardioversion ให้ UFH IV bolus หรือ LMWHหลังทำ cardioversion ถ้า AF > 48 ชั่วโมง หรือไม่ทราบ onset หรือ high risk stroke ชัดเจนให้ OAC ต่อ
3. Rate control ถ้า hemodynamic stable ต้องเริ่มจาก rate control ก่อนเสมอ ให้ HR อยู่ระหว่าง 80-100 เลือกยาตาม condition ของผู้ป่วยเช่น
o No hypotension or HF: b-blocker หรือ CCB (ถ้า hemodynamic stable HF with low EFยังเลือกให้ b-blocker เป็น 1st line drug)
o Hypotension or HF: Amiodarone หรือ Digoxin
o Pre-excitation: Amiodarone
o Obstructive pulmonary disease: Verapamil, Diltiazem, low dose b-1 blocker (bisoprolol)
IV administration | Oral MT | |
b-blockers | ||
Metoprolol | 2.5-5 mg IV over 2 min (up to 3 doses) | ER100-200 mg od |
Bisoprolol | N/A | 2.5-10 mg od |
Atenolol | N/A | 25-100 mg od |
Esmolol | 50-200 mg/kg/min IV | |
Propanolol | 0.15 mg/kg IV over 1 min | 10-40 mg tid |
Carvedilol | N/A | 3.125-25 mg bid |
Non-dihydropyridine calcium channel antagonists | ||
Verapamil | 0.0375-0.15 mg/kg IV over 2 min | 40 mg bid – ER 360 mg od |
Diltiazem | N/A | 60 mg tid – ER 360 mg od |
Digitalis glycosides | ||
Digoxin | 0.5-1 mg IV | 0.125-0.5 mg od |
Digitoxin | 0.4-0.6 mg IV | 0.05-0.1 mg od |
Others | ||
Amiodarone | 5 mg/kg in 1 h then 50 mg/ | 100-200 mg od |
Dronedarone | N/A | 400 mg bid |
4. Rhythm control พิจารณา rhythm control ถ้า EHRA > 2 แม้ว่าจะ control rate ได้ดีแล้ว หรือ AF-related HF
o Hemodynamic instability (MI, CHF, hypotension): Direct current cardioversion ถ้าไม่ตอบสนองต่อยาอย่างรวดเร็ว อาจให้ pretreatment ด้วย Amiodarone, flecainide, propafenone, ibutulide, sotalol ก่อนจะทำให้ลดโอกาส recurrent AF ได้ แนะนำให้เลือกbiphasic shock และ anteroposterior electrode placement
o No structural heart disease: Flecainide 2 mg/kg IV over 10 min/200-300 mg PO หรือPropafenone 2 mg/kg IV over 10 min/450-600 mg PO
o Structural heart disease: Amiodarone 5 mg/kg IV over 1 h หรือ Ibutulide 1 mg IV over 10 min +/- repeat infusion in 10 min (ทำให้ prolongation ของ QT interval และtorsades ds pointes ได้)
5. Long term rate control เลือกยากลุ่ม b-blocker, CCB, digitalis; ถ้าเป็น pre-excitation AF เลือกamiodarone หรือ propafenone; เป้าหมายเริ่มต้นให้ resting HR < 110 bpm (ค่อยๆปรับถ้ายังมีอาการหรือมี tachycardiomyopathy ให้ resting HR < 80 bpm และ HR during moderate exercise < 110 bpm โดยติด Holter monitor ดู)
6. Long term rhythm control F/U กับ specialist ต่อไป; condition ที่มักเลือก rhythm control เช่นthyrotoxicosis, HCM, athletes
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น