External placing (med) ref หมอพง

[Med]external pacing

ผู้ป่วยที่มีHeart rate ช้าซึ่งมีผลต่อ hemodynamic เช่น Second degree AV block mobitz type II , Complete Heart Block , Junctional bradycardia

ขั้นตอนการปฏิบัติ

1. เตรียมผิวหนังบริเวณที่จะติดแผ่น electrode ถ้ามีขนมากควรโกนขนออก
2. ติด pad ที่ sternum /apex
3. เปลี่ยนสายเป็น Electrode pad cable และต่อกับElectrode pad
4. เปิดเครื่องเพื่อแสดงภาพคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
5. ติดECG cable Select lead เป็น I หรือ II หรือ III
6. หมุนปุ่มไปที่ pacing7. ตั้งอัตราเร็วของการกระตุ้น (heart rate) (ปกติตั้งไว้ที่ 80 -100ครั้งต่อนาที)
8. เลือก Mode (Fix mode/ Demand mode) เป็น Demand mode
9. ตั้งค่ากระแสไฟฟ้า (output) และเริ่มต้นโดยทำได้ 2 วิธี คือ
9.1 กรณีเร่งด่วนให้ใช้วิธีเริ่มกระตุ้นด้วยกระแสไฟฟ้าสูงสุด(200 มิลลิแอมแปร์) เมื่อหัวใจจับกระแสไฟฟ้า(capture) แล้วจึงค่อยๆลดกระแสไฟฟ้าลงมาจนถึงจุดต่ำสุดที่ยังจับกระแสไฟฟ้าได้อยู่ หลังจากนั้นเพิ่มกระแสไฟฟ้าขึ้นไปให้คงที่อยู่ที่ระดับสูงกว่าจุดต่ำสุดประมาณ 10%
9.2 กรณี bradycardia ที่ไม่ถึงกับ cardiac arrest ให้เริ่มกระตุ้นด้วยกระแสไฟฟ้าต่ำสุดก่อน(1 มิลลิแอมแปร์) แล้วค่อยเพิ่มขึ้นจนหัวใจเริ่มจับกระแสไฟฟ้าได้ หลังจากนั้นจึงเพิ่มกระแสไฟฟ้าขึ้นไปให้คงที่อยู่ที่ระดับสูงกว่าจุดที่หัวใจเริ่มจับกระแสไฟฟ้าได้ 10% โดยทั่วไปในการใช้เครื่องกระตุ้นหัวใจผ่านผิวหนังจะใช้กระแสไฟฟ้าประมาณ 50-100มิลลิเแอมแปร์

Preterm labor (OB)Ref หมอพง

[OB]Preterm labor

Admit LR

CBC,Electrolyte

UA,UC

5%DN/2

Dexamethasone 6 mg I've q 12 * 4 dose

Bricanyl 

5 amp +5%DW500 

iv drip 30 ml/hr (~10 drop/min) titrate until no uterine contraction

If no uterine contraction in 2 hr 

bricanyl 1/2 amp sc q 4 hr * 6 dose

(ห้ามให้ในarrhythmia ,hyperthyroidism ,DM)

อาจต่อด้วย adalat(10) 1*3      #3-5 day

Pethidine 50 mg iv stat (if wanna sedate)

Observe if 

maternal HR >120/min,FHR > 160/min,BP<90/60 pls notify

Continue order

Record V/S

Regular diet

Med 

Ampicillin 

2 gm iv stat

then 1 gm iv q 4

หรือ Ceftriazone

2 gm iv q 12 hr

Hemorroid Ref หมอพงค์

[sx]hemorrhoid

Proctocedyl 

1 tab rectal suppo BID เช้า-ก่อนนอน, 1hs

Senna(senokot)(7.5) 

2 tab o hs

เพ็ชสังฆาต

1 * 3 po pc

Tramol กรณีปวดมาก

1 * 3 po pc

1 amp iv stat

Transamine (250)

1*3 o c

Anti hypertensive Ref หมอพงค์

[med]anti-hypertensive drug

Diuretic

: moduretic(amiloride5mg+HCTZ 50 mg)

Dose 5-10 mg of amiloride/day

Thiazide

: HCTZ 12.5-25 mg OD

Loop diuretic

: Furosemide 20-600 mg/day

B-blocker

: Atenolol 25-100mg OD

: Carvedilol 6.25-25 mg OD-BID

Alpha1-blocker

: Prazosin 1-20 mg BID-TID

: Doxazosin 1-16 mg OD

Alpha2-blocker

: Methyldopa 250-2000mg OD-BID

Direct vasodilator

: Hydralazine 50-3000mg BID-QID

ACEI

: Enalapril 2.5-40mg OD-BID

: Captopril 12.5-150 OD-BID

Ca antagonist

: Amlodipine 5-10mg OD

: Nifedipine SR 20-80mg OD-BID

: Verapamil 80-480mg BID-TID

ARB

: Losartan 25-100mg OD-BID

Potassium sparing diuretic

: Spironactone 25-100mg OD-BID

Younger than 55 / 55 yrs or older

          A                       C   or   D          Step1

              A  +  C  or   A  +  D               Step2

                   A  +  B  +  D                    Step3

     Add                                               Step4

: futher diuretic

or

: alpha-blocker

or

: bata-blocker

Consider seeking specialist advice

UGIH ref หมอพง

[sx]UGIH

Octreotide (1amp = 50microgram)

1 amp iv push

Then 5 amp + 5%DW500ml

iv drip 50 ml/hr (5day)

Propanolol(10) 1/2*1 keep HR 60/min (ลด splanchnic blood flow และportal ht)

Correct coagulation

Vit k 10 mg iv OD* 3 day

Ptt prolong ให้ FFP +- lasix หลังหมด

Plt concentrate ถ้า <20000

Omeprazole

80mg v stat then 40 mg iv q 12 hr

Transamic acid

500 mg iv q 8 hp

Sucralfate (1gm)

1 * 3 po pc

Scope day 2

medioidosis & leptospirosis ref หมอพงศ์

[med]medioidosis & leptospirosis

Culture : B.pseudomalleii 

Medioid titer >1:160 (corerate with clinical)

 Rx: ceftazidine(fortum) 2gm iv q 8hr duration 10-14day 

Then bactrim(TMP-SMX) 3-6 month 

Bw >60 : bactrim(160) 2tab po BID pc

Bw40-60 : bactrim(80) 3tab po BID pc

Bw <40 : bactrim(160) 1tab po BID pc

If allergy for bactrim

: augmentin(1gm) 1tab po BID pc

Mild leptospinosis

: doxycycline (100) 1 * 2 po pc 

: amoxycillin (500) 2 * 2 po pc

Moderate leptospirosis

: PGS 15 mU iv q 6 hr

or 1 mU iv q 4 hr

: ampi / amoxy

1 gm iv q 6 hr

Analgesic drug ref หมอพงศ์

[Med]Analgesic drug

Fentanyl (5:1) 

5amp+NSS100 iv drip 5 ml/hr

(Max10ml/hr) titrate low if BP<100/90

Morphine (ไม่ควรผสมใน NSS)

3mg iv dilute stat

30mg + 5%DW100 iv drip 4 ml/hr

titrat ทีละ 1 ml/hr q 15 min until pain relief(ไม่มี Max dose)

Observe respiratory

Alcohol withdrawal Ref หมอพงศ์

[med]alcohol withdrow

ALCOHOL WITHDROW

Valium 

1 amp iv prn for agitation

ให้ซ้ำได้ q 1 hr *2 ครั้ง

if ยังมี agitatอยู่ ให้ 

Hadol 1 amp iv stat

ต้อง observe dyspnea, BP

Diazepam

(5) 1tab po BID pc

Then 2*4

Then 3*4

Then 5*4 (Max)

Vitamin B1-6-12

1tab po TID pc

DELIRIUM :

Chlodiazepoxide (CDX)(10)

50-100mg iv q 6hr

Diazepam (5,10)

25-50mg iv q 6hr

(Max 5*4 po pc

WITHDROW :

CDX (10) 

25-50 mg iv q 6 hr 

เทียบDose 

CDX 10 = D2 5 = Lora 1

Thiamine

100 mg iv OD * 3day

Vit K

10mg iv OD *3day

Hadol (2)

1tab po OD hs

 DDx alcohol withdraw

I infection

W withdraw

A acute metabolic

T toxin or drug

C CNS infection

H hypoxia

D difidencies

E endocrinopathy

A acute vascular

T trama

H heavy mental

COPD ref หมอพงศ์

[med]COPD c AE

CBC, BUN, Cr, Electrolyte

Sputum G/S, C/S

CXR

U/A,H/C

On O2cannular / mask

Keep O2sat>92%

Beradual (2:2,2:4)

1 NB q 2 hr

If MDI 10 puff q 4 Hr

8 puff q 1 hr

10 puff via ACE chamber q 1 hr

Dexamethazone

8 / 10 mg iv stat

Then 4 mg iv q 6 hr 

Cef-3 

2 gm iv OD or

Fortum

2 gm q 8 hr or

Ciprofloxacin

400 mg iv q 12 hr 

+ clarithormicin 500

1*2 po pc

Ventolin

1 * 4 po pc

1 tab NG q 6 hr

Aminophylline (100)

1 tab NG q 6 hr

Theodur (200)

1 * 2 po pc

ICH ref.หมอพงศ์

[sx]ICH

One day oder

CBC, BUN, Cr, electrolyte

Ca, Mg, PO4, Albumin

Tomorrow FBS, lipid profile

DTX stat

CXR

CT Brain NC emer

0.9%NaCl1000 iv 80 ml/hr

On O2 cannular 3 LPM

Observe neuro sign

Observe seisure

Record BP q 4 hr if MAP>130 pls notify

Order continues

NPOเว้นยา

Record V/S, I/O

นอนหัวสูง30องศา

Ranitidine

50 mg iv q 8 hr

Dilantin for prophylaxis seizure 

750 mg+NSS100 ml (loading 18-20 MKdose)

iv drip in 30 min

Then 100 mg iv q 8 hr

or 300 mg iv OD

or 10 cap po stat load then 3 cap po hs * 7day

20%manital for brain herniation 

250 ml iv drip in 30 min stat

Then 250 ml q 6 hr

NTP(nitroprusside)

50 mg +5%DW500 ml

iv drip 5 microdrop/min

titrat q 15 min ทีละ 3 microdrop/min

keep BP <180/110

Nifedipine ( adalat )

(5) 1 cap SL prn q 6 hr

for BP >180/100

(10) 1 cap SL prn q 6 hr

Nicardipine (1:10)

10 mg + NSS 1000 ml

iv drip 3 microdrop/min

titrat ทีละ 3 microdrop/min q 10 min

keep 140 < SBP < 180 (MAP <130) (พุดชิน <160/90)

Diamox ( acetazolamide )

ผลลดการสร้าง CSF 

ให้ในเด็กที่มี pressure ในหัวสูง

Captopril (25)

0.5 tab po stat

Morphine 

2 mg iv dilute stat

SVT ref.หมอพงศ์

[med]SVT

Digoxin (0.5mg/2ml) onset ~30min

0.5 amp iv stat 

then repeat 0.25 mg if no response 

or cordalone v/s unstable

150 mg iv loading

then 

600 mg + 5%DW500 ml

iv drip in 24 hr

Monitor EKG if HR >120 pls notify

Digoxin (0.25) continues order  

0.5 * 1 po pc

Skin infection ref.หมอพงศ์

[sx]skin infection

Cloxacillin คลุม staph ดีสุด

1 gm iv q 6 hr

Clindamycin คลุม abscess ( anaerobe )add cef-3

600 mg iv q 8 hr

Unasyn (ampicillin+sulbactam)

3 gm iv q 8 hr

Augmentin

1.2 gm iv q 8 hr

TT

0.5 ml im stat

TAT

3000 unit im after skin test

DVT ref หมอพงศ์

[sx]DVT

Heparin Loading dose 80 IU iv/kg

Then 18 IU/kg/hr

F/U PTT q 6 hr keep 2

ตย. BW 88kg

: Heparin(1:100)

(25000unit+น้ำ100ml) แสดงว่า 1 ml=250 u

iv loading 28 ml

Then iv drip 6 ml/hr

: PTT at ....(อีก 6 hr) ถ้า<2 เท่า (60-85)ของ control ให้ iv rate 7 ml/hr (ถ้าต่ำ/สูงกว่านี้ 10 ให้เพิ่ม/ลด ทีละ 10%)

: enoxaparin (0.1ml/kg/dose) ให้เมื่อclinical DVT ดีขึ้น,off heparin ได้

0.6ml sc q 12 hr (if Cr rising ให้ OD)

: warfarin (3) ฝั่งcontineus เริ่มให้ overlap 3 day keep INR 2-3

1 * 1 po hs